ساخت فرم

سلام... یه صفحه طراحی شده دارم که pdf و jpg هستش... بالای صفحه 6 تا فیلد داره که از کاربر مشخصات میگیره ... میخوام وقتی اون 6 تا فیلدو پر کرد و گزینه ارسال رو زد فیلدهایی که پر کرده با همون قالب یا بکگراند یا فرم طراحی شده ذخیره شه.... اگه کسی بلده بسازه بگه هزینشو ببینم مناسب باشه بگم زحمتشو بکشه... فرقیم نمیکنه رو جوملا و وردپرس نصب شه یا اسکریپت جداگانه باشه ... اما کیفیتش مهمه چون میخوام پرینتشونو بگیرم... فقط دانشجویی حساب کنه مشتری شم... سفارشات زیاد دارم